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042.536.0911
(안내 0번)
(2병동 : 200번, 299번)
(3병동 : 300번, 399번)
(물리치료실 : 180번)
평 일 AM 09:00 ~ PM 18:00
토요일 AM 09:00 ~ PM 13:00
1. 접수(본인확인 및 구비서류 확인) - 원무과 -
2. 진료기록사본 발급신청서 작성 - 해당진료과 -
3. 주치의 신청내역 확인 및 필요시 상담 - 해당진료과 -
1. 간호사 또는 원무과에 신청 - 원무과·병동 -
2. 진료기록사본 발급신청서 작성 - 원무과 -
3. 신청내역 확인 및 필요시 상담 - 원무과 -
4. 수납 및 사본 발급 수령 - 원무과 -
신청자 | 구비서류 | |
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친족신청 |
환자의 친족 (환자의 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속) |
1. 신청자 신분증 사본 2. 환자가 자필 서명한 동의서 (환자가 14세 미만일 경우 제외) 3. 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 등) 4. 환자 신분증 사본 (환자가 17세 미만일 경우 제외) |
환자가 사망한 경우 |
1. 신청자 신분증 사본 2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 등) 3. 가족관계증명서, 재적등본, 사망진단서 등 사망한 사실을 확인할 수 있는 서류 |
|
의식불명 또는 중증질환 및 부상 등으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 |
1. 신청자 신분증 사본 2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 등) 3. 가족관계증명서, 재적등본, 사망진단서 등 사망한 사실을 확인할 수 있는 서류 |
|
행방불명인 경우 |
1. 신청자 신분증 사본 2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 등) 3. 주민등록표 등본법원의 실종 선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
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의사무능력자인 경우 |
1. 신청자 신분증 사본 2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 등) 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
|
친족이 아닌 제3자 | 환자가 지정한 대리인 |
1. 신청자 신분증 사본 2. 환자가 자필 서명한 동의서 3. 환자가 자필 서명한 위임장 4. 환자의 신분증 사본 |
미성년자인 경우 |
1. 신청자 신분증 사본 2. 법정대리인을 확인할 수 있는 서류 (가족관계 증명서 등) 3. 환자가 자필 서명한 동의서 (환자 부모가 자필 서명한 동의서 : 환자가 14세 미만일 경우 제외) 4. 환자가 자필 서명한 위임장 (환자 부모가 자필 서명한 동의서 : 환자가 14세 미만일 경우 제외) 5. 환자의 신분증 사본 |
* 친족 : 환자의 배우자, 직계 존비속 또는 배우자의 직계 존속 (방계 제외 : 형제, 고모, 삼촌 등)
* 제증명 발급 신청자 (본인포함)의 신분증은 반드시 복사하여 보관되어야 합니다. (재원환자 포함)
(근거 : 의료법 제 21조, 외료 시행 규칙 제 13조의 2)
* 의료법 시행규칙에 의거 제증명 발급 시에는 반드시 구비서류를 지참하셔야 합니다.
* 서류발급시 본인 신분증 지참
* 신청자별 구비 서류
* 병사용진단서-반명함사진 2매 지참
* 장애진단서-장애에 해당하는 수술 6개월 이후 발급
연합정형외과병원
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